Приложение 15
к Инструкции
Предупреждение
Гражданин(ка) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
за нарушение правил дорожного движения Вы на основании ст. ______________
_________________________________________________________________________
(указать наименование нормативного акта,
_________________________________________________________________________
которым предусмотрена ответственность)
предупреждены:
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, N нагрудного знака)
"_____"_______________19____г. ______________________
(подпись)
(линия отрыва)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
корешок
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы водителя (пешехода),
_________________________________________________________________________
марка, номерной знак транспортного средства)
Допущенное мною правонарушение и наложенное взыскание не оспариваю
"_____" _______________19_____г. ______________________________
(подпись нарушителя)